문진표 (일반) Section Break저희 웹사이트는 귀하의 개인 정보를 저장하지 않습니다.양식 작성 후 ‘제출’ 버튼을 클릭하여 이메일로 PDF 문서를 보내주시거나, 사진을 찍어 담당 치료사에게 보내주세요.이름 생년월일 출생년월일 전화번호 직업 현재 복용중인 약/건강식품어떤 증상을 가지고 계신가요? 주요 증상을 나열해주세요 1. 주요증상/발생날짜 2. 증상의 정도나 불편함의 정도 (0 불편함없음 – 10 가장심각함) 3. 치료의 기대치현재 가지고있는 증상을 선택하세요 고혈압 고혈당 높은 콜레스테롤 당뇨병 유형1 당뇨병 유형2 어떤 근육/부위가 불편합니까? 체크해주세요.척추 또는 머리 두통 목 얼굴(좌) 얼굴(우) 안면마비(좌) 안면마비(우) 턱(좌) 턱(우) 등(좌) 등(우) 허리(좌) 허리(우) 꼬리뼈 상체/상지 견갑골(날개뼈)(좌) 견갑골(날개뼈)(우) 어깨(좌) 어깨(우) 윗팔(좌) 윗팔(우) 팔꿈치(좌) 팔꿈치(우) 팔뚝(좌) 팔뚝(우) 손(좌) 손(우) 손가락(좌) 손가락(우) 엄지(좌) 엄지(우) 하체/하지 골반(좌) 골반(우) 엉덩이(좌) 엉덩이(우) 가랑이(좌) 가랑이(우) 허벅지(좌) 허벅지(우) 무릎(좌) 무릎(우) 정강이(좌) 정강이(우) 종아리(좌) 종아리(우) 발목(좌) 발목(우) 발(좌) 발(우) 발가락(좌) 발가락(우) 위에 해당하는 영역에서 어떤 감각을 느끼십니까？ 통증 마비/저림 경련 찌릿/저릿 뻐근/땡김 뻣뻣함 오장육부에 주요 증상폐 – 징후 및 증상 어깨와 목 통증 숨이 가쁨 기침 천식 다른 폐 질환 마른 피부 뒤통수 통증 감기나 독감이 자주걸림 폐 – 정신건강 및 성격 슬픔 비통/비탄(큰 슬픔) 외로움 울음 심장 – 징후 및 증상 불면증 심장 두근거림 불규칙한 심장박동 뒤통수 통증 구내염 명치가 타는 느낌 꿈을 많이꿈 견갑골 통증 심장 정신건강 및 성격 쉽게 긴장 됨 과민성/다혈질 불안함 섬세한 짜증이 쉽게 남 소심함 질투가 많음 참을성이 없음 화가 잘 남 고집이 쌤 말이 많음 솔직함 열정적임 위 – 징후 및 증상 배가 더부룩하거나 통증 메스꺼움 토가 자주 나옴 역류성위염 소화 문제 쉽게 배고픔 입안 궤양이 쉽게남 전두통(앞머리 두통) 간 – 징후 및 증상 어지러움 눈관련 질환 머리 위 통증 옆구리 통증 가슴(젖꼭지) 통증 불규칙한 월경 이명(고음) 편두통 건조한 눈 충혈된 눈 간 – 정신건강 및 성격 스트레스를 쉽게 받음 우울함 과민성/다혈질 쉽게 화가남 담 – 징후 및 증상 황달 담석 편두통 담 – 정신건강 및 성격 수줍음/내성적임 자신감 결여 우유부단/결정장애 판단력 결여 비장 – 증후 및 증상 복부 땡김(팽만) 피곤함 만성 피로 식욕 부진 소화 불량 묽은 대변 설사 근력 약화 창백한 입술 멍이 쉽게 남 생리 혈류 과다(피곤함 동반) 비장 – 정신건강 및 성격 의심이 많음 자신감 결여 생각이 많음 걱정이 많음 소/대장 증후 및 증상 복통 가스가 자주 참 배변활동 – 빈도 매 5일이상 3-4일 마다 이틀 마다 하루에 한번 하루에 2번 하루에 3-4번 하루에 5번 이상 배변 상태 변비와 설사가 번갈아 가며 생김 변비 마른 변 보통 변 끈적이는 변 물같은 변 소화되지 않은 변 배변이 쉬움 배변이 쉽지 않음 냄새가 많이 남 냄새가 많이 안남 신장과 방광 – 증후 및 증상 잦은 소변 다량의 소변 통증을 동반한 소변 소변이 쉽지 않음 신장 혹은 방광 결석 요실금 이명(저음) 청력 상실 조기 백발화 탈모 낮은 성욕 투명한 소변 발기부전(남성) 조루(남성) 야간뇨 횟수 ___ 회(저녁 11시-오전7시) 신장 – 정신건강 및 성격 강한 의지력 공포/무서움 약한 의지력 집중력 저하 협력성 저하 기억 혼란/오류 기억력 저하 기타 건강 상태추위/더위 상체(어깨/팔/팔꿈치/팔뚝/손) 차가움/추움 하체(허리/골반/무릎/발꿈치/발) 차가움/추움 상체(어깨/팔/팔꿈치/팔뚝/손) 따듯함/뜨거움 하체(허리/골반/무릎/발꿈치/발) 따듯함/뜨거움 목뒤와 어깨가 차가움 전반적으로 몸이 뜨거움 전반적으로 몸이 차가움 하루 수면 ______시간? 수면 얕은 수면 잠들기 어려움 잠들면 쉽게 깸 저녁 9시-11시에 자주 졸림 잠을 자고 나서 개운하지가 않음 불면증 혹은 수면중 깨는시간 저녁11시-새벽1시 – 담 새벽1시-3시 – 간 새벽3시-5시 – 폐 새벽5시-7시 – 대장 목 목이 쉽게 마름 구강건조(새벽1-3시) 구강건조(새벽3-5시) 목 통증 목간지러움 땀 나는 부위 머리 얼굴 손/손바닥 발/발바닥 가슴 전신 등 피부상태 건조함 가려움 촉촉함 여드름 습진 두드러기 건선 불타는 통증 낭종/점 발진 건조한 두피 쉽게 출혈 식단 저자극식 단단한 음식 매운 음식 기름진 음식을 좋아함 단 음식을 좋아함 인스턴트 음식을 좋아함 기름진 음식을 싫어함 매일 커피를 2잔 이상 먹음 매일 녹차를 2잔 이상 먹음 매일 홍차를 2잔 이상먹음 매일 고기를 많이 먹음 한약을 먹고 잇음 저는 ____ 있어요 불규칙한 월경 생리통 생리중 혈전 불임 월경전 혹은 월경중 증상 기분이 안 좋아짐 여드름이 남 두통 어지러움 안면홍조 짜증남 불안함 슬픔 불면증 배가 쉽게 고픔 우울함 스트레스 발과 다리가 부음 피로함 하지가 차가움 하복부 통증 혹은 차가움 허리 통증 혹은 차가움 유방(젖꼭지) 통증 잦은 소변 치료사 용(진맥/설진/진단/치료)진맥: 설진: 진단: 치료:주의양식 작성 후 ‘제출’ 버튼을 클릭하여 이메일로 PDF 문서를 보내주시거나, 사진을 찍어 담당 한의사에게 보내주세요.
