문진표(부인과 및 산부인과) Section Break저희 웹사이트는 귀하의 개인 정보를 저장하지 않습니다. 양식 작성 후 ‘제출’ 버튼을 클릭하여 이메일로 PDF 문서를 보내주시거나, 사진을 찍어 담당 치료사에게 보내주세요.월경(생리) 관련초경을 시작한 나이? ______세 피임을 하고계신가요? 네 아니요 정상 월경(생리) 주기는 보통 28일(25-31일)입니다월경 상태 불규칙한 월경 이른 월경 늦은 월경 저는 ___일마다 혹은 ___일에서 ___일 주기로 월경을 합니다 예) 28일마다 혹은 21일에서 35일 주기로 월경을합니다 정상 월경(생리) 기간은 3-7일입니다. 보통 몇일정도 월경(생리)기간을 가지시나요? 무월경(3개월이상) 1-3개월동안 무월경 1-2일 3일 4일 5일 6-7일 7-10일 11-15일 주기 중간에 피가 조금 묻어나옴 주기 중간에 적은 혈흔이 있음 주기중간에 하혈이 많이 나옴 일일 월경(생리)량은 평균적으로 50-80ml입니다. 보통 양이 어떻게 되시나요? 보통(4-5패드/일) 적음-20ml 이하(4패드 이하/일) 많음-100ml이상( 5패드이상/일) 보통 월경(생리)혈색은 어두운 빨간색입니다. 혈색이 어떻게 되시나요? 검은색 갈색 어두운 빨간색 밝은 빨간색 분홍색 옅은 빨간색 주황색 회색 보통의 생리혈의 질감은 혈전이 없고 얇거나 끈적이지 않으며 응고되지 않습니다.나의 혈전 상태는? 작은 혈전들 큰 혈전들 소량의 혈전들 다량의 혈전들 혈전없음 냄새가 심함 끈적임 보통 질 분비물의 질감 물같은 끈적함 뭉침 반죽같은 거품같은 질 분비물의 색 투명함 하얀 거품 누런색 갈색 초록색 회색 질분비물의 냄새 비린내 상한내 보통 질 분비액의 양 많음 보통 적음 질 부위의 증상 가려움 차가움 뜨거움 부엇음 통증이 있음 타는듯한 통증 월경전 증후군 관련보통 – 월경(생리) 전 혹은 월경(생리) 중 예) 1) 가슴에 약간의 압통/부종 2) 하복부에 약간의 무거움/팽만감 3) 약간의 허리 통증 4) 기분(감정) 변화가슴에 뻐근함 통증이 있음 월경(생리)전 월경(생리)중 월경(생리)후 왼쪽가슴 오른쪽가슴 위에 언급된 증상이 보통 며칠동안 지속되나요? ___일 아랫배에 아랫 증상이 있음 더부룩함(팽만감) 통증 차가움 따듯함 압박감 월경(생리)전에 생김 월경(생리)중에 생김 월경(생리)후에 생김 위에 언급된 증상이 보통 며칠동안 지속되나요? ___일 허리에 아랫 증상이 있음 통증 뻐근함 시큰거림 차가움 따듯함 월경(생리)전에 생김 월경(생리)중에 생김 월경(생리)후에 생김 위에 언급된 증상이 보통 며칠동안 지속되나요? ___일 임신경력현재 임신중이신가요? 네 아니어 임신 중이시라면 몇주차 이신가요?____주 태아의 위치가 돌아감 네 아니오 자궁외 임심 횟수?____회 임신 횟수?____회 자연유산 횟수?____회 유산/낙태 횟수?____회 출산한 아이의 수?____회 임신이나 출산에 문제가 있었던 적이 있으셨나요? 있으셨다면 설명해주세요 출산예정일이 언제인가요? 태아가 engaged 되었나요? 네 아니오 언제 마지막으로 잉태(임신)하셨나요? 피임약 복용 기간 사용하고있는 다른 피임법 예)IUD,미레나 다른 약을 복용하고 계신가요? 주의양식 작성 후 ‘제출’ 버튼을 클릭하여 이메일로 PDF 문서를 보내주시거나, 사진을 찍어 담당 치료사에게 보내주세요.
