感冒咳嗽花粉症 注意：我们网站不会保存任何您的任何个人信息，请放心填写以下表格。填完表以后，请按一下<提交>键，并把PDF文档发邮件或拍照给您的治疗师。姓名 出生日期 YYYY MM DD Email 感冒_____天 咳嗽_____天? 有没有过敏史？食物，药物，物品冷热感 怕冷 怕风 发高烧 发烧 恶寒微热 发高烧恶寒怕冷 忽冷忽热 后背冷 手冷 脚冷 汗 不出汗 少汗 出汗 出很多汗 后背出汗 胸口出汗 头汗 手汗 脚汗 全身出汗 头部症状 痛 晕 胀 在后背 在头顶 在前额 在侧面 鼻子症状 鼻痒 鼻干 鼻塞 打喷嚏 流鼻涕（黄白相间） 流清涕 流白涕 流黄涕 流绿涕 鼻子出血或有血丝 咳嗽 干咳 咳不出 痰 无痰 少痰 痰黏稠 痰（黄白相间） 清痰 白痰 黄痰 绿痰 血痰 眼睛症状 红 痒 流眼泪 痛 肿 胀 干涩 口 不渴 口干 口渴 口渴喜冷饮 口渴喜热饮 口渴饮水较多 口渴但不欲饮水 口渴饮水多而不解渴 口渴饮水多反而更渴 喉咙 干 痛 痒 吞咽困难 声音 嘶哑 失声 胸 胸闷 心烦 胸痛 呼吸困难 喘 消化道症状 恶心 呕吐 食欲减退 大便干 便秘 大便稀 腹泻 其他症状 全身痛 全身疲劳 小便短赤 手足心热 皮疹 以下由中医师填写舌，脉，诊断，治疗舌： 脉： 诊断： 治疗：Hidden签名：姓名： 日期：
