中文问卷表 中文问诊表 注意：我们网站不会保存任何您的任何个人信息，请放心填写以下表格。填完表以后，请按一下<提交>键，并把PDF文档发邮件或拍照给您的治疗师。姓名 性别 出生年月日（阳历） 年 月 日 属相 出生地 现居住地 有对象否 职业 Email 主诉(写出1.目前最痛苦，最明显的症状 2.什么时候开始有这些症状？3.自估原因4.西医病名症状1： 症状2： 症状3： 症状4： 其他：请如实回答以下问题。1.有无传染病？假如有则请列出病名和发病时间。 2.以前得过的病？ 3.有无住院史？ 4.有无手术史？ 5.目前服用的药（西药或中药）有哪些？ 6.咖啡，茶，烟酒？ 7.有没有 高血压/高血糖/高血脂/糖尿病（1型或2型）？ 8.情况有没有做过西医检查？请标出所有不舒服的肌肉或身体部位。 头 面瘫 面颊 牙痛 颈肩 肩关节（左） 肩关节（右） 上臂（左） 上臂（右） 肘关节（左） 肘关节（右） 前臂（左） 前臂（右） 腕关节（左） 腕关节（右） 手（左） 手（右） 手指（左） 手指（右） 上背（左） 上背（右） 后背（左） 后背（右） 腰酸（左） 腰酸（右） 尾骨 脊椎上 臀部（左） 臀部（右） 大腿（左） 大腿（右） 腹股沟（左） 腹股沟（右） 膝盖（左） 膝盖（右） 小腿（左） 小腿（右） 脚踝（左） 脚踝（右） 脚（左） 脚（右） 足趾（左） 足趾（右） 请具体写出上述的部位有什么症状？（部位+酸麻胀痛冷热）（例如：1.右侧肘关节 酸痛 2.双侧脚冷痛麻）12经络脏腑辨证肺 呼吸困难 咳嗽 哮喘 胸闷 胸痛 颈肩酸痛 (-)容易感冒 难过 悲伤 孤独 哭泣 心 失眠 心悸 心律不齐 胸闷 胸痛 多梦 肩胛骨周围痛 舌疮 有幸福感 细心 容易紧张 (-)心胸狭窄 (-)妒忌 (+)烦躁 (+)易怒 (+)焦虑 (+)坦率 (+)热情 (+)过喜 (+)易冲动 (+)没耐心 (+)倔强 (+)话多 肝 头晕 头顶痛 眼睛痒 (+)眼睛胀痛 (+)眼睛红或肿 (+)胁肋痛 (+)耳鸣（高频） (+)压力大 (+)抑郁 (+)易生气 胆 黄疸 偏头痛 胆结石 (-)胆小 (-)不够自信 (-)易惊吓 (-)犹豫不决 (-)决断力差 (-)判断力差 胃 胃胀 胃痛 反酸 恶心 呕吐 (+)容易饿 (+)大便干燥 (+)口腔溃疡 (+)前额痛 脾 腹胀 (-)便溏 (-)腹泻 (-)容易疲劳 (-)食欲差 (-)肌肉无力 (-)月经量多（伴全身疲劳） (-)疑心重 (-)不自信 (-)胡思乱想 (-)担心 (-)杞人忧天 大肠/小肠 腹胀痛 腹泻 (+)便秘（羊屎状） (+)便秘（香肠状） (+)放屁多 (-)大便稀 肾或膀胱 尿频 尿急 尿痛 血尿 膀胱结石 肾结石 (-)尿失禁 (-)耳鸣（低频） (-)头发发白 (-)掉突发 (-)性欲低下 (-)阳痿（男） (-)早泄（男） (-)遗精（男） 意志力强 (-)意志力弱 (-)恐惧 (-)易惊 (-)糊涂 (-)集中力差 (-)记忆力减退 (-)平衡力差 下肢冷（腰腿膝盖或脚冷） 下肢热（腰腿膝盖或脚热） 晚上11点-早上7点 上 ____次小便？ 其他身体冷热 (-)上肢冷 (-)下肢冷 (+)上肢热 (+)上肢热 全身冷 全身热 每天睡_____个小时？ 睡眠与质量 难入睡 容易醒 极易入睡 嗜睡 晚上9-11点非常困 睡很久白天还是困和累 失眠 晚11点-1点容易醒（胆经） 晚1-3点容易醒（肝经） 晚3-5点容易醒（肺经） 早上5-7点容易醒（大肠经） 做梦 做梦多 做噩梦 梦中惊醒 半夜醒后失眠 梦较少 很少做梦 梦游 眼睛 左侧 右侧 红 肿 胀 痛 红血丝 飞蚊症 干涩 流泪 视力下降或近视 远视，老花眼 喉咙 (+)口渴想喝水 口渴不想喝水 (+)经常喉咙干 (+)喉咙痛或肿痛 (+)吞咽困难 (+)半夜口干（1-3点）（肝经） (+)半夜口干（13-5点）（肺经） (-)痒 出汗情况 头汗 手汗 脚汗 胸部出汗 后背出汗 全身出汗 左伴身出汗 右半身出汗 痰 痰多 痰少 容易咯出 不容易咯出 (-)清稀 (-)白色 (+)黏稠 (+)有腥臭味 (+)淡黄 (+)深黄 (+)黄白相间 (+)绿 (+)黑 带血 大便 大便量多 大便量正常 大便量少 便秘 正常（一天去一次，容易排出） 湿软 黏稠 稀烂 水状便 有不消化食物 大便臭 大便不臭 ______天去一次大便？ 或者一天去_____次大便 饮食习惯 饮食清淡 喜干燥食物 喜食辣 喜食肉 素食 喜食油腻 厌油腻食物 喜甜食 每天喝2杯以上咖啡 经常喝红茶 经常喝黑茶 经常喝绿茶 吃其他中药，请告知 妇科及月经相关（以下内容男士不用填写，可以直接点击最下面的"症状总结"并拍照或email给您的中医师）正常经期是28天左右（25-31天）您的月经周期是___天？假如月经不规律的话，周期是____天到_____天？ 这种状态持续了_____个周期（或月）？ 我的月经会 提前 大致准确 推迟 月经不规律（提前或推迟） 提前____天？ 推迟____天？ 正常月经持续时间是4-5天（可以是3-7天）第一天最少，第二天最多，第三天较多，第四天减少。您的月经持续____天？ 正常月经量范围是约50 – 80ml或 3-4片卫生巾/天。您的月经量情况是？ 量偏少：卫生巾使用量少于10片或月经量<20ml 量偏大：卫生巾使用量多于25片或月经量>80ml 正常范围 正常月经颜色是暗红色（开始时的颜色较淡，继而逐渐加深，最后又转呈淡红）我的月经颜色是 暗黑 紫暗 深红 暗红 鲜红 淡红 正常月经质是不稀不稠，不凝结，无血块，也无特殊气味。我的月经质情况是？ 味臭 无味道 月经黏稠 月经清稀 血块大 血块小 血块多 血块少 无血块 血块排出后舒服 正常白带是无色无臭，黏而不稠。我的白带情况是？ 白带量多 白带量正常 白带量少 白带带血 白带红白相间 白带黄绿 白带黄 白带颜色正常 白带乳白色 白带淡白 豆腐渣状 泡沫状 浓稠 清稀 臭 阴部冷 阴部热 阴部痒 阴部肿胀 下垂 阴部痛 阴部烧灼感 假如有乳房胀痛会是什么时候出现？ 月经前 月经期间 月经后 乳房胀痛会持续____天? 假如有小腹胀痛会是什么时候出现？ 月经前 月经期间 月经后 小腹部冷 小腹部热 热敷能缓解痛 冷敷能缓解痛 乳房胀痛会持续____天? 假如有腰骶部酸痛会是什么时候出现？ 月经前 月经期间 月经后 伴有腰部冷 伴有腰部热 热敷会缓解痛 冷敷会缓解痛 腰骶部酸痛会持续____天? 标记出所有月经期前后可能出现的症状 暗疮增多 头痛 头晕 身体忽冷忽热 感冒症状 烦躁 易怒 焦虑 悲伤 失眠 容易饿 下肢肿 更疲劳 目前有没有伴侣？ 结婚年龄？ 怀孕次数？ 其中流产次数？ 人流次数？ 已经生了_____个孩子？ 上一次怀孕大致日期？ 服用避孕药吗？服用了多久？ 有没有吃其他西药？ 假如采用其他避孕方法请列出？ 以下是中医师填写舌，脉，诊断，治疗舌： 脉： 诊断： 治疗：Hidden签名：姓名： 日期：
